코로나19 재택치료 외래진료센터 신청·변경서
의료기관			의료기관명					요양기호
			기관 유형			□ 감염병전담병원 □ 거점전담병원 □ 국민안심병원 □ 생활치료센터 협력병원 □ 호흡기전담클리닉 □ 호흡기진료지정의료기관 □ 재택치료 관리의료기관 □ 기타
			주소					전화번호
			의료기관종별			[ ] 의원, [ ] 병원, [ ] 종합병원, [ ] 상급종합병원
외래진료센터			시작일					종료일
재택치료 외래진료센터 체크리스트									예			아니오
	1) 별도 시간 또는 공간을 활용하여 진료가 가능합니다.
	2) 감염관리 장비 구비, 소독·환기 등 예방 수칙을 준수할 수 있는 진료 환경을 갖춘 기관입니다.
	3) 의사, 간호인력 1명 이상이 상근하는 등 적정 인력을 갖추고 있습니다.
참여인력 및 운영계획										먹는 치료제 처방 가능 기관 여부 (O,X)
참여인력		의사					간호인력	행정인력
		( )명					( )명	( )명
운영계획		진료시간						진료 예약 가능한 유선전화번호*		소아 진료 가능 여부 (O,X)
		평일						000-0000-0000 (‘010-’ 불가)
		주말 및 공휴일
작성자				성 명 : 소속부서 : / 직책 : 전화번호 :
년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하